Kahjuavaldus

Juhtumi kuupäev ja kellaaeg*

Kahju toimumise koht*

Kahjustada on saanud* Kahjustada on saanud* esiklass vasaku esiukse klaas parema esiukse klaas vasaku tagaukse klaas parema tagaukse klaas tagaklaas

Kahju põhjus*

Süüdlane on teada? Süüdlane on teada? Jah

Politseile on teatatud? Politseile on teatatud? Jah

Sõiduki reg nr*

Mark ja mudel*

Ehitusaasta*

Kindlustusselts*

Poliisi number

Kindlustusvõtja nimi

Avaldaja nimi*

Telefoni number

E-posti aadress