Рассмотрение ущерба

Дата и время происшествия*

Место происшествия*

Повредилось* Повредилось* Переднее стекло Левое переднее стекло Правое переднее стекло Левое заднее стекло Правое заднее стекло Заднее стекло

Причина происшествия*

Извещён ли виновник ? Извещён ли виновник ? Да

Извещена ли полиция ? Извещена ли полиция ? Да

Номер авто*

Марка и модель*

Дата выпуска*

Страховое общество*

Номер полиса

Владелец страховки

Имя заявителя*

Номер телефона

Адресс Эл. Почты